Las personas con fibrilación auricular tienen un riesgo cuatro a cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. Los anticoagulantes orales directos (ACODs) reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas. Especialmente en los primeros días después de un accidente cerebrovascular, el riesgo de un accidente cerebrovascular secundario es alto. Por lo tanto, la prevención secundaria con ACODs es importante.

Tamaño del infarto y diagnóstico por imagen como parámetros de referencia

Es difícil determinar el momento adecuado para comenzar la terapia anticoagulante. Una terapia anticoagulante temprana puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal, mientras que un comienzo tardío conlleva el riesgo de accidentes cerebrovasculares secundarios. Las pequeñas estudios aleatorizados muestran que la terapia anticoagulante temprana es segura en general, pero no permiten una evaluación definitiva. En la práctica clínica, a menudo se sigue la regla de 1-3-6-12 días. En este enfoque, el momento de iniciar el tratamiento con ACODs depende del tamaño del infarto, cuanto mayor sea el infarto, más tarde se iniciará el tratamiento con ACODs. La imagen neuronal también se puede utilizar para la estratificación de riesgos para minimizar el riesgo de hemorragia.

¿Mejor temprano que tarde? ELAN examina el momento de la terapia ACOD

Ahora, un equipo dirigido por el profesor Urs Fischer del Hospital Universitario de Basilea ha comparado la seguridad y eficacia de una terapia ACOD temprana con un comienzo tardío de la terapia, que corresponde a la práctica clínica actual en pacientes con accidente cerebrovascular con fibrilación auricular en la ELAN (Early versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation) [1]. 

Los participantes incluyeron pacientes con accidentes cerebrovasculares de diferentes gravedades

En este estudio investigador iniciado en más de 100 centros de 15 países, se randomizaron 2.013 pacientes con accidente cerebrovascular leve, moderado o grave y fibrilación auricular 1:1 en dos grupos:

·          Grupo con anticoagulación temprana: 1.006 participantes; inicio de la anticoagulación 48 horas después de un accidente cerebrovascular leve o moderado o 6 o 7 días después de un accidente cerebrovascular grave.

·          Grupo con anticoagulación tardía: 1.007 participantes; inicio de la anticoagulación 3 o 4 días después de un accidente cerebrovascular leve, 6 o 7 días después de un accidente cerebrovascular moderado o 12, 13 o 14 días después de un accidente cerebrovascular grave.

La gravedad de los accidentes cerebrovasculares se evaluó en función del tamaño del infarto en TC o RM. En total, el 37% de los participantes sufrió un accidente cerebrovascular leve, el 40% uno moderado y el 23% uno grave. Se permitió la trombolisis intravenosa o la trombectomía, así como la heparina de bajo peso molecular Heparina para prevenir tromboembolismos venosos antes de la aleatorización, pero no la anticoagulación terapéutica.

Criterios de valoración del estudio: accidentes cerebrovasculares secundarios, embolias sistémicas y hemorragias

El criterio primario (durante 30 días) se compuso de accidentes cerebrovasculares secundarios isquémicos, embolias sistémicas, grandes hemorragias extracraneales, hemorragias intracraneales sintomáticas y muerte por causas vasculares dentro de los 30 días. Los puntos finales secundarios incluyeron los parámetros del criterio compuesto primario después de 30 y 90 días.

La anticoagulación temprana es tiende a mejores resultados

Los eventos del criterio primario se produjeron en 29 participantes (2,9%) del grupo de tratamiento temprano y en 41 participantes del grupo de tratamiento tardío (4,1%). La diferencia de riesgo entre los dos grupos fue de -1,18 puntos porcentuales (intervalo de confianza del 95% [IC] -2,84 a 0,47).

Un accidente cerebrovascular secundario dentro de los 30 días se produjo en 14 participantes (1,4%) con anticoagulación temprana y en 25 participantes (2,5%) con anticoagulación tardía (razón de probabilidades 0,57; IC del 95%: 0,29 a 1,07). Después de 90 días, 18 participantes (1,9%) del grupo de tratamiento temprano y 30 participantes (3,1%) del grupo de tratamiento tardío habían sufrido un accidente cerebrovascular secundario (razón de probabilidades 0,60; IC del 95%: 0,33 a 1,06). Dos participantes de cada grupo sufrieron hemorragias intracraneales sintomáticas.

Limitaciones de la investigación

Ninguno de los participantes había recibido anticoagulación antes del inicio de la investigación. Además, el grado de gravedad de los accidentes cerebrovasculares de los participantes en el momento de la aleatorización fue bajo (medido con el puntaje NIHSS), señalan los autores.

Conclusión para la práctica

Los resultados de la investigación sugieren que el inicio temprano del tratamiento con ACOD después de un accidente cerebrovascular y fibrilación auricular es seguro y beneficioso. Sin embargo, los resultados no permiten deducir una superioridad de la anticoagulación temprana.

“No hubo ninguna indicación de un mayor riesgo de sangrado con un comienzo temprano. […] El uso de anticoagulación debe ser siempre evaluado individualmente con cuidado. Para ello, el tratamiento previo, la gravedad del infarto, la edad y la tendencia a sangrar son criterios importantes. No se puede derivar una recomendación general para un comienzo temprano de la terapia solo a partir de este estudio, pero los resultados pueden ayudar, especialmente en pacientes con alto riesgo de recurrencia, a ser más valientes con respecto a un comienzo temprano de la anticoagulación oral”, comenta el profesor Götz Thomalla, de Hamburgo, los resultados del estudio [2].

El estudio fue financiado por el Fondo Nacional Suizo y otras instituciones no industriales y está registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT03148457.

Autor: Dr. Melanie Klingler (periodista médica)

Fuente:GelbeListe

Referencias:

1.     Fischer et al. (2023): Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa2303048

2.     Sociedad Alemana de Neurología, Comunicado de prensa, 08.06.1012; consultado el 14.06.2023