Debido a los grandes avances en el tratamiento, los pacientes con mieloma múltiple ahora pueden esperar un curso de la enfermedad mucho mejor que hace diez años. Sin embargo, los pacientes con mieloma de alto riesgo todavía tienen un pronóstico muy desfavorable.

Los mielomas de alto riesgo se definen por marcadores de laboratorio, como una gran cantidad de lactato deshidrogenasa (LDH), poca albúmina o una gran cantidad de ß₂-microglobulina en suero, así como por factores de riesgo citogenéticos como translocación (t) (4;14), t(14;16) o deleción 17p (del[17p]). También se puede utilizar el curso clínico como indicador del riesgo de padecer mieloma.

Un mieloma múltiple se puede tratar con una variedad de combinaciones de glucocorticoides, inhibidores de proteasas, anticuerpos monoclonales, inmunomoduladores y citostáticos, según la estrategia terapéutica individual. Muchos pacientes, especialmente los más jóvenes, son candidatos para un trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) después de una terapia de altas dosis ("transplant eligible" [TE]). Sin embargo, para otros pacientes, esta no es una opción debido a la edad avanzada o a comorbilidades ("transplant non-eligible" [TNE]).

Evaluación de una nueva combinación de cuatro fármacos

En un estudio de fase II recientemente publicado, no aleatorizado, se evaluó ahora una nueva combinación de cuatro fármacos para el tratamiento de pacientes con mieloma de alto riesgo en 17 centros en Alemania.

Para ello, se trataron 125 pacientes con mieloma de alto riesgo recién diagnosticado con el anticuerpo anti-CD38 Isatuximab, el inhibidor de proteasoma Carfilzomib, el inmunomodulador Lenalidomid y el glucocorticoide Dexametasona. Esta combinación se utilizó como terapia de inducción y consolidación. En la terapia de mantenimiento posterior, se omitió la dexametasona.

La falta de evidencia de enfermedad residual mínima al final del tratamiento de consolidación se eligió como punto final primario. Los autores definieron enfermedad residual mínima como al menos una célula plasmática por 10.000 células en la médula ósea medida por citometría de flujo ("citometría de flujo de próxima generación"). Como punto final secundario, se estudió la supervivencia libre de progresión.

Buena respuesta y enfermedad residual mínima rara

De los 99 pacientes TE, el 72,8% alcanzó una remisión completa y el 18,2% una muy buena remisión parcial. En total, la tasa de respuesta fue del 94,9% en los pacientes TE. Solo el 3,2% de los pacientes TE presentaron enfermedad residual mínima al final del tratamiento de consolidación. El 67,7% de los pacientes TE estaban libres de enfermedad residual mínima, el resto no alcanzó el final del tratamiento de consolidación o no se tomaron muestras para ellos.

De los 26 pacientes TNE, el 57,7% alcanzó una remisión completa y el 30,8% una muy buena remisión parcial. En total, el 88,5% respondió al tratamiento. El 54,2% de los pacientes TNE estaban libres de enfermedad residual mínima. Los demás pacientes TNE no alcanzaron el final del tratamiento de consolidación.

Larga supervivencia libre de progresión

No se pudo determinar el tiempo medio de supervivencia libre de progresión, ya que al final del período de seguimiento de 44 meses en los pacientes TE y 33 meses en los pacientes TNE, más de la mitad de los pacientes todavía vivían sin progresión de la enfermedad, un gran éxito en comparación con la supervivencia libre de progresión generalmente mucho menor que se espera.

Perfil de efectos secundarios similar a otras terapias combinadas

La nueva combinación de cuatro fármacos, isatuximab, carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, mostró en general un perfil de efectos secundarios similar al de otras combinaciones similares para el tratamiento de la mieloma múltiple. Más del 90% de los pacientes sufrieron al menos un efecto secundario. Entre los efectos secundarios de mayor grado más comunes se encontraban las citopenias y las infecciones. En total, el 4,8% de los pacientes tuvieron que interrumpir el tratamiento debido a los efectos secundarios.

¿Cuál es la mejor terapia combinada?

En el marco de esta estudio limitado, la nueva combinación de cuatro fármacos resultó muy eficaz para el tratamiento de pacientes con mieloma de alto riesgo recién diagnosticado, con un perfil de efectos secundarios aceptable. Sin embargo, otras terapias combinadas también han logrado resultados similares en los últimos años.

Según los autores, una comparación directa con la terapia estándar no era ética debido a la baja eficacia de la terapia estándar. Quizás un estudio posterior pueda determinar cuál de las nuevas combinaciones de terapia es la más eficaz en una comparación directa.