La medicina de precisión en cáncer, -dar a cada paciente el tratamiento que necesita para lograr la máxima eficacia y evitar toxicidades-, ya ha perfeccionado el manejo de algunos tipos de cáncer, como cabeza y cuello, colon o mama. En otros tumores, como el de próstata, los avances han empezado a verse este año. El Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO 2014) es el foro donde los oncólogos de todo el mundo han conocido estas novedades que, en unos meses, se aplicarán a la práctica clínica.

PRÓSTATA: “2014, año de arranque de la medicina de precisión”

“La medicina de precisión está empezando también en cáncer de próstata”, señala el doctor David Olmos, miembro del comité científico de cáncer de próstata de ESMO 2014 e investigador del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO).

Algunos factores han condicionado el retraso en la investigación en este tipo de tumor: “La percepción social ha sido la de una enfermedad de personas de edad avanzada que terminaban falleciendo por otra causa, y esto ha hecho que se dedicarán menos recursos a la investigación. Además, es una enfermedad en la que es difícil estudiar su evolución por la dificultad de acceder al tejido del tumor más allá del diagnóstico –por ejemplo, cuando ocurren las metástasis suelen ser en el hueso o los ganglios que en muchos casos no son fáciles de biopsiar y estudiar-“, explica el doctor Olmos.

No obstante, en los últimos diez años se han producido tres cambios fundamentales en la forma de tratar esta enfermedad: en 2004 se aprueba la primera quimioterapia que aumenta la supervivencia en cáncer de próstata –tradicionalmente, se había considerado una enfermedad resistente a la quimioterapia-; en 2010 se presentan en el congreso de ESMO de Milán la primera terapia dirigida (contra la síntesis de andrógenos) para cáncer de próstata, abiraterona (fármaco al que seguiría posteriormente, enzalutamida); y ahora en este ESMO 2014, se presenta el ensayo CHAARTED que demuestra que añadir desde el principio quimioterapia a la enfermedad muy agresiva de debut (con metástasis) aumenta la supervivencia (hasta ahora se les daba solo tratamiento hormonal). “Este estudio cambia el concepto de que en estos pacientes no había que darles tratamiento agresivo desde el principio”, comenta el doctor Olmos.

Durante ESMO 2014 también se han presentado los primeros marcadores moleculares que indicarán si los pacientes responden o no a los tratamientos dirigidos (abiraterona y enzalutamida) El hallazgo, que se publicó recientemente en la revista The New England Journal of Medicine y se ampliará en el Congreso, es “fundamental”, en opinión de este experto, “sabemos que si las células tumorales del paciente expresan una variante del receptor de andrógenos que se llama AR-V7 no van a responder a ninguno de estos tratamientos”, detalla. 

Otro avance importante para la enfermedad que se producirá en ESMO 2014 es el primer estudio en cáncer de próstata con un inhibidor de PARP (utilizado hasta ahora en otros tipos de tumor) presentado por un grupo del Hospital Royal Mardsen de Londres, entre los que se encuentra el español Joaquín Mateo: “Aparte de la tasa de respuesta, lo más importante es que el estudio lleva en paralelo un análisis genético de la enfermedad, por lo que podríamos conocer algunos marcadores genéticos asociados a la respuesta a los inhibidores de PARP”, añade.

TUMORES GASTROINTESTINALES: La utilidad de analizar todo el gen RAS

En cáncer de colon, la medicina de precisión va unida al nombre de un gen: K-ras. Su determinación ha permitido saber si los pacientes iban o no a responder a los tratamientos dirigidos contra la vía EGFR. “El 60% de los pacientes con cáncer de colon no tiene esta mutación y, por tanto, responden a los tratamientos anti EGFR, como panitumumab y cetuximab”, explica el doctor Ramón Salazar, del Instituto Catalán de Oncología.

En este sentido, en ESMO 2014 se presentarán los resultados del análisis de extensión del estudio CALGB/SWOG 80405, que determinará si ampliando el análisis del K-ras al gen Ras completo mejora la eficacia del brazo de tratamiento con anti-EGFR, al seleccionarse mejor los pacientes, tal y como se ha observado en otros ensayos clínicos fase III de primera línea recientes como el PRIME, FIRE3 o Crystal.

En cáncer de colon también se espera la confirmación de los resultados presentados en el ESMO World GI 2014 de Barcelona acerca del TAS-102, un nuevo agente optimizado que provoca la disfunción del ADN al incorporarse a este, logrando la inhibición del crecimiento tumoral. El TAS-102 se está probando en varios tumores resistentes a todos los tratamientos, incluido el cáncer de colon refractario a múltiples líneas de tratamiento.

Entre los avances en medicina de precisión en cáncer de colon, destaca la reciente nueva clasificación molecular del tumor que lo divide en cuatro subtipos moleculares y que podrá tener repercusiones terapéuticas. “Tratamientos de quimioterapia o de nuevas moléculas serán más activos en algunos subtipos. Además hay firmas pronóstico que nos ayudarán a decidir qué pacientes necesitan quimioterapia adyuvante después de la cirugía del tumor primario o simplemente controles”, señala el doctor Salazar.

Pero en ESMO 2014 también habrá novedades en otros tumores gastrointestinales. Así, se presentará el primer ensayo en cáncer gástrico con la inmunoterapia anti-PD1. “La revista Nature, publicó recientemente el TCGA o Atlas del cáncer gástrico, donde se apuntaba a un subgrupo de tumores con un perfil muy inmunológico, ahora hay que ver si los tumores que responden a este anti-PD1 son los que tienen este perfil inmunoestimulador”, destaca el doctor Salazar.

CABEZA Y CUELLO: Cambios en la epidemiología, nueva clasificación de tumores

Uno de los aspectos más novedosos del cáncer de cabeza y cuello no tiene que ver con su tratamiento, sino con su epidemiología. De ser un tumor asociado al consumo de tabaco y alcohol, está pasando a estar producido por el virus del papiloma humano (VPH), con el consiguiente cambio en pronóstico y respuesta a tratamientos.

“En España los tumores escamosos de cabeza y cuello producidos por el VPH representan el 6-10% del total, pero esta epidemia ya es un hecho en Estados Unidos y en el norte de Europa. Por lo que en 5-10 años más de la mitad de los tumores de este tipo serán por este virus”, explica el doctor Juan José Grau, miembro del comité científico de cáncer de cabeza y cuello de ESMO 2014 y oncólogo del Hospital Clínic de Barcelona.

Esta nueva causa hace que actualmente haya dos aspectos que se puedan analizar en el tumor a la hora de decidir el tratamiento: “Si responden a inhibidores de la proteína del factor de crecimiento epidérmico EGFR que son fármacos más selectivos y menos tóxicos que la quimioterapia- y si tienen un origen vírico”, explica el doctor Grau.

“Ahora tenemos dos grandes grupos: los VPH positivos y negativos. Sabemos que responden distinto al tratamiento, pero todavía utilizamos los mismos tratamientos para todos. Se investiga si podrían diferenciarse”, apunta.

En el Congreso también se presentarán resultados con vacunas terapéuticas para los tumores causados por el VPH: “Las vacunas terapéuticas son anticuerpos monoclonales dirigidos contra alguna proteína mutada que causa la proliferación del cáncer. Podría llegar a ser una vía que funcione”, indica.

En otro orden de cosas, en ESMO 2014 se presentarán los resultados en cáncer de cabeza y cuello de afatinib, un nuevo fármaco multidiana que bloquea varias dianas en distintos niveles, aumentando su potencia inhibidora del cáncer. “Se ha hecho un estudio comparativo con la quimioterapia clásica en segunda línea de cáncer diseminado (cáncer que ha recurrido y no ha respondido, o ha dejado de responder, a una primera línea de quimioterapia). En estos pacientes, afatinib una vez al día vuelve a prolongar la supervivencia libre de recidiva comparado con la quimioterapia clásica”, ha señalado el doctor Grau. “Afatinib es un nuevo fármaco que se añadirá al arsenal terapéutico para el cáncer de cabeza y cuello, eficaz tanto en VPH positivo como negativo, y también en los que ya no responden a cetuximab, por lo que se postula como el siguiente fármaco para incorporar al arsenal terapéutico de este tumor”, concluye el doctor Grau.

TUMORES GINECOLÓGICOS: Líneas maestras marcadas, queda mucho por hacer

En tumores ginecológicos, la biología molecular ha sido clave para mejorar el tratamiento. “Hemos podido conocer dónde falla la célula, identificar esas dianas y tratar de actuar específicamente sobre ellas”, resume el doctor Andrés Poveda, presidente del comité científico de ESMO de cánceres ginecológicos y responsable del Area Clínica de Oncología Ginecológica de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología. “Aunque queda mucho por hacer, tenemos marcadas las líneas maestras y el momento es emocionante”, añade.

La reciente publicación del Atlas del Genoma del Cáncer de Ovario y de endometrio va a ser fundamental para dar a las pacientes tratamientos “más específicos y menos tóxicos”. “Por ejemplo, la publicación del Atlas del Genoma del cáncer de ovario ha supuesto una confirmación de los datos que manejábamos. También hemos empezado a recoger frutos del conocimiento del papel de la angiogénesis en cáncer de cuello de útero”, ha explicado el doctor Poveda. En ESMO 2014 se conocerán las últimas novedades al respecto.

En cáncer de ovario, “la llegada de los antiangiogénicos ha supuesto una mejora importante para los pacientes. En los últimos 10 años, la adición del antiangiogénico bevacizumab a los fármacos que ya teníamos mejoró los resultados en términos de respuestas y disminución del riesgo de recaída de manera significativa, tanto en primera línea como en recidivas”, señala.  Otro avance importante en cáncer de ovario ha sido la identificación del gen BRCA como un factor predictivo de respuesta a una nueva clase de fármacos diana, los inhibidores de PARP. “Hasta un 50% de las pacientes con cáncer de ovario de alto grado se pueden beneficiar de estos tratamientos, que además son orales”, comenta el doctor Poveda.

En cáncer de cuello de útero, el tratamiento también se ha mejorado con la reciente incorporación al arsenal del antiangiogénico bevacizumab en enfermedad avanzada debido a los excelentes resultados de un estudio en el que participó el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Ovario (GEICO) junto al americano Gynecologic Oncology Group (GOG) y donde se mejoró de manera significativa la supervivencia de este grupo de pacientes de mal pronóstico.

En ESMO 2014 se esperan los resultados en fase II de un nuevo fármaco antiangiogénico, cediranib, que podría suponer una nueva esperanza frente al cáncer de cuello de útero recurrente o metastásico.

Fuente: Berbés Asociados